Das Fett am Vorhof: ein Gewebe, das mitredet

Nicht jedes Fett ist für das Herz gleich. Für den Vorhof zählt vor allem eines: das Fett, das unmittelbar auf ihm liegt.

Auf einen Blick

• Zwischen Herzmuskel und Herzbeutel liegt das epikardiale Fett. Es ist vom Muskel durch keine Faszie getrennt und teilt mit ihm die feinen Blutgefäße.¹
• Wird es mehr und entzündlicher, gibt es Botenstoffe ab, die im Labor Vorhofgewebe vernarben lassen, und es kann zwischen die Muskelfasern einwachsen.²³
• Beim Menschen hängt seine Menge eng mit Vorhofflimmern zusammen, enger als der Body-Mass-Index.⁴
• Es lässt sich messen und es schrumpft: durch Gewichtsabnahme, durch Bewegung und unter bestimmten Medikamenten.⁵⁶
• Ob ein kleineres Fettdepot allein das Vorhofflimmern bessert, ist noch nicht geprüft. Gut belegt ist, dass eine deutliche Gewichtsabnahme es tut.⁷

Ein Fett ohne Abstand

Das Herz liegt in einem Beutel aus Bindegewebe. Zwischen der äußeren Schicht des Herzmuskels und diesem Beutel sitzt ein Fettgewebe, das man epikardiales Fett nennt. Es folgt den Herzkranzgefäßen, füllt die Furchen zwischen Vorhöfen und Kammern und liegt in Teilen direkt auf dem linken Vorhof.

Eine Besonderheit unterscheidet es von fast jedem anderen Fett im Körper: Zwischen ihm und dem Muskel gibt es keine Faszie, keine trennende Bindegewebsschicht. Beide Gewebe werden von denselben feinen Gefäßen versorgt.¹ Was das Fett abgibt, erreicht den Muskel ohne Umweg über den Blutkreislauf.

In gesundem Zustand ist das sinnvoll. Das epikardiale Fett speichert Fettsäuren als schnelle Energiereserve für den Herzmuskel, puffert sie ab, wenn zu viele im Blut kreisen, und schützt die Gefäße mechanisch. Problematisch wird es, wenn es wächst und sein Charakter sich verändert: Dann wird aus einem Vorratslager ein Gewebe, das Entzündungs- und Wachstumssignale sendet.

Wie das Fett den Vorhof umbaut

Zwei Wege sind gut untersucht.

Botenstoffe, die Narben machen. Eine Pariser Arbeitsgruppe sammelte Fettgewebe von Patienten, die am Herzen operiert wurden, und brachte die Stoffe, die es abgab, mit Vorhofgewebe von Ratten in Kontakt. Das Gewebe vernarbte.

Verantwortlich war vor allem ein Botenstoff namens Activin A, und ein Antikörper, der ihn abfing, verhinderte die Vernarbung.² Es ist ein Laborbefund, kein Nachweis im lebenden Menschen. Er erklärt aber, warum ein Vorhof örtlich vernarben kann, während die Entzündungswerte im Blut unauffällig bleiben.

Fett, das einwächst. In einem Tiermodell wurden Schafe über 72 Wochen übergewichtig. Bei ihnen wanderte das epikardiale Fett in die Hinterwand des linken Vorhofs ein, also genau dorthin, wo die Lungenvenen münden.

Das Gewebe vernarbte, die elektrische Leitung wurde langsamer und ungleichmäßig, und Vorhofflimmern trat häufiger und länger auf.³ Eine Erregung, die um Fettinseln und Narben herumlaufen muss, ist die Bedingung, unter der Vorhofflimmern entsteht und sich hält.

Was man beim Menschen sieht

Eine australische Arbeitsgruppe vermaß das Fett um das Herz bei Patienten vor einer Ablation im MRT. Je mehr davon vorhanden war, desto häufiger lag Vorhofflimmern vor, desto länger bestand es, desto stärker waren die Beschwerden, und desto häufiger kam es nach der Ablation wieder.

Der Zusammenhang hielt auch dann, wenn man das Körpergewicht herausrechnete; der Body-Mass-Index selbst sagte nichts voraus.⁸

Eine Metaanalyse aus 63 Studien mit über 350.000 Menschen bestätigt das Muster. Pro Standardabweichung mehr epikardialem Fett war die Chance auf Vorhofflimmern rund zweieinhalbfach erhöht, auf ein anhaltendes Vorhofflimmern gut fünffach.

Zum Vergleich: Pro Standardabweichung Body-Mass-Index stieg das Risiko um etwa ein Fünftel.⁴ Für Rückfälle nach einer Ablation scheint vor allem das Fett direkt um den linken Vorhof zu zählen, weniger die Gesamtmenge.⁹

Das sind Zusammenhänge, keine Beweise für Ursache und Wirkung. Zusammen mit den Tier- und Labordaten ergeben sie aber ein schlüssiges Bild, und sie erklären eine Beobachtung, die sonst widersprüchlich wirkt: Ein schlanker Mensch kann reichlich Fett am Herzen tragen, ein kräftiger wenig. Die Waage sieht dieses Depot nicht.

Wie man es misst

Im Herzultraschall lässt sich die Dicke des epikardialen Fetts vor der rechten Herzkammer abschätzen. Genauer, und auch für das Fett direkt am Vorhof, sind Computertomographie und MRT. Ergänzend sagen Bauchumfang und das Verhältnis von Taille zu Größe mehr über das Fett im Inneren des Körpers als der Body-Mass-Index.

Was es kleiner macht

• Gewichtsabnahme und Bewegung. Eine Metaanalyse zeigt, dass das epikardiale Fett bei Gewichtsabnahme messbar schrumpft, und dass Bewegung auch ohne große Diät wirkt.¹⁰
• GLP-1-Medikamente. Unter Liraglutid nahm die Dicke des epikardialen Fetts bei Menschen mit Typ-2-Diabetes innerhalb von sechs Monaten um gut ein Drittel ab, unter Metformin nicht.⁵ Unter Semaglutid und Dulaglutid sah man in einer nicht randomisierten Studie etwa ein Fünftel in zwölf Wochen.⁶

Ein ehrlicher Satz gehört dazu: Ob das kleinere Fettdepot unter einem Medikament für sich genommen weniger Vorhofflimmern bedeutet, hat bisher keine Studie geprüft. Gut belegt ist dagegen, dass eine anhaltende Gewichtsabnahme um mindestens zehn Prozent mit deutlich weniger Vorhofflimmern einhergeht,⁷ und die europäische Leitlinie empfiehlt sie bei Übergewicht mit der höchsten Empfehlungsstufe.¹¹

Was wir daraus machen

• Wir schauen auf das Fett, nicht nur auf das Gewicht. Bauchumfang, Stoffwechsel und, wo es die Frage beantwortet, die Bildgebung des Herzens.
• Wir behandeln, was das Fett wachsen lässt: Insulinresistenz, Bewegungsmangel, Schlaf, Alkohol. Das Fett am Herzen ist meist ein Zeichen eines Stoffwechsels, der aus dem Gleichgewicht geraten ist.
• Wir setzen ein Ziel mit Zahl. Zehn Prozent sind die Schwelle, ab der sich beim Vorhofflimmern nachweislich etwas ändert. Und weil Schwankungen des Gewichts das Risiko wieder erhöhen, zählt das Halten genauso wie das Abnehmen.⁷ Wie wir dabei vorgehen, steht auf der Seite Übergewicht und Vorhofflimmern.
• Medikamente, wo sie angezeigt sind. Ein GLP-1-Medikament kann ein sinnvoller Baustein sein, wenn die Voraussetzungen dafür vorliegen. Ein Rhythmusmedikament ist es nicht.

Wie belastbar ist das?