Das Omega-3-Paradox: Fisch ja, hochdosierte Kapseln nein

Fischöl gilt als gut fürs Herz. Für den Rhythmus ist die Sache komplizierter, und genau daran lässt sich zeigen, was funktionelle Medizin von „viel hilft viel” unterscheidet.

Auf einen Blick

• Menschen mit höheren Spiegeln der Omega-3-Fettsäuren DHA und DPA im Blut bekommen in Beobachtungsstudien etwas seltener Vorhofflimmern.¹²
• In großen randomisierten Studien trat unter hochdosierten Omega-3-Präparaten dagegen häufiger Vorhofflimmern auf, und zwar umso mehr, je höher die Dosis.³⁴⁵
• Die europäische Arzneimittelbehörde führt Vorhofflimmern seit 2023 als häufige Nebenwirkung der verschreibungspflichtigen Omega-3-Präparate.⁶
• Bei niedrigen Dosen ist das Risiko kaum erhöht, eine große Studie mit 840 mg täglich fand weder Nutzen noch Schaden.⁷
• Für uns heißt das: Omega-3 über die Ernährung ja, hochdosierte Kapseln gegen Vorhofflimmern nein.

Was die Beobachtung sagt

Omega-3-Fettsäuren stecken vor allem in fettem Seefisch. Sie werden in die Zellwände eingebaut, auch in die der Herzmuskelzellen, und verändern dort, wie beweglich die Membran ist und wie die Ionenkanäle arbeiten. Lange galt das als Grund, warum sie das Herz elektrisch stabilisieren.

Die Beobachtungsdaten passen dazu. Ein internationales Konsortium hat 17 Kohorten mit fast 55.000 Menschen über im Mittel 13 Jahre zusammengeführt und dabei nicht nach Ernährung gefragt, sondern die Fettsäuren im Blut gemessen. Höhere Spiegel von DHA und DPA und der Summe aus EPA und DHA gingen mit etwas weniger Vorhofflimmern einher.

Für EPA allein fand sich kein Zusammenhang.¹ Ähnlich in einer amerikanischen Studie an älteren Menschen: Im obersten Viertel der Omega-3-Spiegel war das Risiko um knapp 30 Prozent niedriger.²

Das sind Zusammenhänge. Wer viel Fisch isst, lebt oft auch sonst anders, und das lässt sich nie ganz herausrechnen.

Was die Studien mit Kapseln zeigen

Dann kamen die großen randomisierten Studien, in denen Omega-3 als Medikament gegeben wurde, meist um Herzinfarkte zu verhindern. Vorhofflimmern war dort nicht das Hauptziel, wurde aber erfasst.

• REDUCE-IT (4 g Icosapent-Ethyl täglich): Krankenhausaufnahmen wegen Vorhofflimmern oder Vorhofflattern 3,1 gegenüber 2,1 Prozent.³
• STRENGTH (4 g Omega-3-Carbonsäuren täglich): neues Vorhofflimmern 2,2 gegenüber 1,3 Prozent.⁴ Die Studie wurde vorzeitig beendet, weil sie ihr Hauptziel nicht erreichen konnte.
• OMEMI (1,8 g täglich bei über 70-Jährigen nach Herzinfarkt): 7,2 gegenüber 4,0 Prozent, ein Trend, der knapp nicht signifikant war.⁸
• VITAL-Rhythm (840 mg täglich bei 25.000 Gesunden): kein Unterschied.⁷

Eine Metaanalyse aus sieben dieser Studien mit über 81.000 Teilnehmern fasst das Bild zusammen. Insgesamt war das Risiko für Vorhofflimmern um 25 Prozent erhöht. Bei Dosen bis 1 g täglich um 12 Prozent, darüber um 49 Prozent, und mit jedem zusätzlichen Gramm stieg es um etwa 11 Prozent.⁵ Eine noch größere Auswertung von 2026 sieht das erhöhte Risiko vor allem bei Menschen mit hohem Herz-Kreislauf-Risiko und Dosen über 1,5 g, mit einem absoluten Unterschied von 0,8 Prozentpunkten.⁹ Zwei ihrer Autoren haben wirtschaftliche Verbindungen zur Omega-3-Branche, was man bei der Einordnung wissen sollte.

Die europäische Arzneimittelbehörde hat daraus 2023 die Konsequenz gezogen: Vorhofflimmern steht seitdem als häufige Nebenwirkung in den Fachinformationen der verschreibungspflichtigen Omega-3-Präparate. Das Risiko sei dosisabhängig und bei 4 g täglich am höchsten. Tritt Vorhofflimmern auf, soll das Präparat dauerhaft abgesetzt werden.⁶

Wie beides zusammenpasst

Warum hohe Dosen den Rhythmus stören, ist nicht geklärt. Eine aktuelle Übersicht im Fachblatt Circulation nennt den Mechanismus ausdrücklich unbekannt und diskutiert mehrere Möglichkeiten: Veränderungen der Membran und ihrer Mikrodomänen, direkte Wirkungen auf Natrium-, Kalium- und Kalziumströme, Effekte auf die Genaktivität.¹⁰

Unabhängig vom Mechanismus lassen sich die beiden Befunde gut nebeneinander denken:

• Spiegel ist nicht Dosis. Ein guter Omega-3-Spiegel, der über Jahre aus der Ernährung entsteht, ist etwas anderes als vier Gramm eines konzentrierten Präparats, die zusätzlich eingenommen werden.
• Nicht jede Omega-3-Fettsäure ist gleich. In den Beobachtungsdaten trugen DHA und DPA den Zusammenhang, EPA allein nicht. Das Präparat in REDUCE-IT war reines EPA.¹³
• Wer in den Studien war, zählt. Die Risikoerhöhung zeigt sich vor allem bei Menschen mit bestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung, also gerade bei denen, die häufig Vorhofflimmern entwickeln.

Das Paradox ist in Wahrheit eine Lehre über Dosis und Zusammenhang. Ein Stoff, der in physiologischer Menge sinnvoll ist, verhält sich in pharmakologischer Menge wie ein Medikament, mit eigener Wirkung und eigenen Nebenwirkungen.

Was wir daraus machen

• Wir fragen genau nach. Viele Menschen mit Vorhofflimmern nehmen Fischöl, oft in unbekannter Menge und aus mehreren Produkten. Die Gesamtdosis gehört in die Anamnese.
• Wir raten von hohen Dosen gegen Vorhofflimmern ab. Für diesen Zweck gibt es keinen Beleg für Nutzen, dafür einen für Schaden.
• Wir wägen ab, wo es eine andere Begründung gibt. Bei sehr hohen Triglyzeriden oder einer kardiologischen Verordnung kann ein Omega-3-Präparat sinnvoll sein. Dann wird der Rhythmus mitbeobachtet.
• Ernährung bleibt die bessere Quelle. Fetter Seefisch ein- bis zweimal pro Woche passt zu den Beobachtungsdaten, ohne die Dosis eines Medikaments zu erreichen. Wie wir Mikronährstoffe sonst messen und ausgleichen, steht unter Mikronährstoffe und Infusionen.

Wie belastbar ist das?